体験療育申込フォーム

保護者のお名前【漢字】

保護者のお名前【カナ】

〒郵便番号　※半角数字7桁のみご入力ください（｢－」ハイフンは不要です）。

ご住所　※都道府県からご入力ください。

お電話番号　※半角数字をご入力ください。

メールアドレス

お子様のお名前【漢字】

お子様のお名前【カナ】

お子様の性別
　　男の子女の子

お子様の月齢
　　0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳0か月1か月2か月3か月4か月5か月6か月7か月8か月9か月10か月11か月12か月

疾患や特に配慮が必要な事があればご記入ください。
　　

好きなこと・もの
　　

嫌いなこと・もの
　　

得意なこと
　　

苦手なこと
　　

主に気になるところ　※複数選択可
　　言葉運動知覚対人生活
【詳細】
　　

現在ご利用の施設についてお教えください。　※複数選択可
　　保育園幼稚園発達支援施設その他利用なし

施設名　※複数ご利用の場合はすべてお教えください。

内容
　　

通所受給者証の有無
　　有無

体験希望日時

第１希望
　　

第２希望

既にお電話などで日程が決定している場合は下記にご記入ください。

【体験療育時の持ち物】

①お子様のお出かけに必要なもの一式
②母子手帳　
③通所受給者証（お持ちの方）
④発達検査等の結果（お持ちの方）