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疾患や特に配慮が必要な事があればご記入ください。
  

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嫌いなこと・もの
  

得意なこと
  

苦手なこと
  

主に気になるところ ※複数選択可
  言葉運動知覚対人生活
【詳細】
  

現在ご利用の施設についてお教えください。 ※複数選択可
  保育園幼稚園発達支援施設その他利用なし

施設名 ※複数ご利用の場合はすべてお教えください。

内容
  

通所受給者証の有無
  

体験希望日時

第1希望
  

第2希望

既にお電話などで日程が決定している場合は下記にご記入ください。

【体験療育時の持ち物】

①お子様のお出かけに必要なもの一式
②母子手帳 
③通所受給者証(お持ちの方)
④発達検査等の結果(お持ちの方)

お気軽にお問い合わせ・ご相談ください。 TEL 03-5809-7422 受付時間:月曜日から金曜日9時30分~17時30分

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